Акт обследования системы теплопотребления для проверки готовности к ОЗП 2019 г.-2020 г.

от «____»  ______________ 2019 г.                                                                                                          г. ___________

Потребитель ___________________________________________________________                   __ ____________________
(наименование организации, адрес)
ДОГОВОР № ________________	от    ______________________
Мы, нижеподписавшиеся,
представитель Теплоснабжающей организации (ТСО)
______________________________________________________________________________________________________
(Должность, ФИО)
представитель АО «Коми энергосбытовая компания»
_______________________________________________________________________________________________________               
(Должность, ФИО)
представитель Потребителя тепловой энергии (Клиента):
________________________________________________________________________________________________________
(Должность, ФИО)
составили настоящий акт о том, что «_____» ____________ 2019 г., с целью проверки выполнения условий готовности к прохождению ОЗП 2019-2020 гг. в соответствии с требованиями Правил оценки готовности к отопительному периоду, утв. Приказом Минэнерго России от 12.03.2013 №103, произведено обследование системы теплопотребления объекта Потребителя, по адресу: ул.________________________________________________________________________________________
                                                                                             (адрес и назначение объекта)
В результате обследования (осмотра) было выявлено следующее (нужное отметить или подчеркнуть):
1.	Номер ЦТП/ИТП/камеры, от которых осуществляется теплоснабжение подключенного объекта
_____________________________________________________________________________________________________
2.	Этажность здания_______________
3.	Система теплопотребления по видам тепловой нагрузки:
     Отопление                                есть / нет
     Горячее водоснабжение (ГВС)    есть / нет
     Вентиляция                                 есть / нет
4.	Количество тепловых вводов в здание                 1     2     3     4     5     6     7     8     9  
5.	Количество индивидуальных тепловых пунктов    1     2     3     4     5     6     7     8     9
6.	Температурный график объекта                          150/70, 130/70, 115/70,  95/70
7.	Проект системы теплопотребления объекта         предоставлен   / не предоставлен
8.	Фактический конструктив системы теплопотребления и нагрузки соответствуют / не соответствуют проектно-договорным. В связи с непредставление проекта теплопотребления определить фактический конструктив системы теплопотребления и нагрузки невозможно.
9.	Паспорт теплопотребляющей установки         в наличии / отсутствует
10.	Принципиальная схема теплового пункта      в наличии / отсутствует
11.	Промывка системы теплопотребления            производилась / не производилась 
Промывка производилась «_______» _____________ 2018 г.  холодной водой / горячей водой
12.	Дезинфекция системы теплопотребления       производилась / не производилась / не требуется
13.	Гидравлические испытания на плотность и прочность
Системы отопления   производились / не производились «_______» _____________ 2019 г.  
Системы ГВС    производились / не производились / не требуется «_______» _____________ 2019 г.   
Тепловых сетей потребителя производились / не производились / нет на балансе
14.	Сужающие (дроссельные) устройства:
Элеватор № ____________          в наличии /отсутствует, опломбирован / не опломбирован 
Размер сужающего устройства в элеваторе d=____ ____мм.
Дроссельные устройства отопительной системы в наличии / отсутствует, опломбирован / не опломбирован размер d=_______мм.
Дроссельные устройства системы горячего водоснабжения в наличии / отсутствует, опломбирован / не опломбирован размер d=______мм
15.	Приборы КИПиА 
	Наименование	Наличие	Дата поверки	
1	Манометры в контрольных точках	есть / нет		
2	Термометры в контрольных точках	есть / нет		
3	Регулятор температуры системы горячего водоснабжения	есть / нет		
4	Система автоматического погодного регулирования	есть / нет		

16.	Приборный учет тепловой энергии, теплоносителя на объекте    есть / нет
Прибор учета общий на отопление и ГВС            в наличии   /  отсутствует
            Прибор учета	ГВС                                           в наличии /  отсутствует 
            Прибор учета ОТОПЛЕНИЕ                                в наличии   /  отсутствует 
Пломбы теплоснабжающей организации на оборудовании узла учета     есть / нет 
На момент обследования Акт допуска в эксплуатацию прибора учета     предоставлен / не предоставлен

Снятие контрольных показаний с прибора учета на дату составления акта:______________________
_______________________________________________________________________________________________
15.	Состояние теплоизоляции трубопроводов (основной и покровный слой):
Теплового пункта                                 есть   /   нет    /   частично
Трубопроводов отопления                    есть   /    нет    /   частично   
Трубопроводов ГВС                              есть   /    нет    /   частично
16.	 Запорная арматура в тепловом узле:
- В системе отопления есть /нет ;          состояние арматуры  удовл.  /не удовл.;   
- В системе ГВС   есть / нет ;                  состояние арматуры  удовл.  /не удовл.;   
- В системе вентиляции есть / нет;          состояние арматуры  удовл.  /не удовл.;   
17.	Состояние утепления здания: 
Состояние наружных ограждающих конструкций (окна, входные двери, стены и т.д.)  удовл./ не удовл.                  
Состояние подвальных помещений              удовл./ не удовл.

18.	Выполнение ранее выданных рекомендаций по устранению замечаний в отношении работы, состояния, эксплуатации системы теплопотребления на момент проверки не выполнено пунктов, а именно:
_________________________________________________________________________________________________________
19.	На основании проведенного обследования, Потребителю рекомендуется устранить следующие замечания до начала ОЗП 2019-2020гг. (нужное отметить или подчеркнуть):

1. Восстановить изоляцию трубопроводов в индивидуальном тепловом пункте (ИТП). 
2. Оформить паспорт теплопотребляющей установки с размещением его в ИТП.
3. Оформить и вывесить в помещении ИТП принципиальную схему теплопотребляющей установки и инструкцию для обслуживающего персонала.            
4. Обеспечить наличие КИП давления и температуры теплоносителя в контрольных точках измерения.  
5. Произвести ревизию запорной арматуры в системе теплопотребления.        
6. Обеспечить маркировку оборудования ИТП согласно схеме. 
7. Обеспечить установку предохранительных клапанов (см.п.9.2 ПТЭ) 
8. Другое (при наличии других замечаний, указать дополнительно):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

20. Срок устранения данных рекомендаций до «________» _______________  2019 г. 
Представитель Теплоснабжающей организации:	                  Представитель Потребителя:
_______________________/______________________/                          ____________________/_____________________ /
Представитель Теплоснабжающей организации:	                  ______________________/______________________./                                                                                                            

Лица, привлекаемые к обследованию ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________